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Recomendaciones para el diagnóstico efectivo de la colestasis intrahepática

Es la enfermedad hepática más frecuente durante el embarazo, pero sus características son similares a otras hepatopatías, por lo que la efectividad del diagnóstico es importante

Imagen del articulo

La colestasis es cualquier afección que ocurre cuando se reduce u obstruye el flujo de la bilis del hígado. Sus causas son múltiples y se agrupan en colestasis extrahepática (fuera del hígado) y colestasis intrahepática (dentro del hígado).

Es justamente la colestasis intrahepática la que tiene incidencia durante el embarazo (colestasis gravídica o colestasis intrahepática gestacional, o simplemente CIG), particularmente en el segundo o tercer trimestre, dificultando el proceso de digestión y absorción de grasas por parte de la madre, acumulando ácidos biliares en su sangre (produciendo ictericia y comezón en la piel) y poniendo en riesgo la salud del bebé al aumentar la posibilidad de que presente Índice de Masa Corporal (IMC) elevado y dislipemia a los 16 años de edad.

Según Medline Plus, plataforma informativa de la Biblioteca Nacional de Medicina de los Estados Unidos, la colestasis intrahepática puede ser causada por:

• Hepatopatía alcohólica
• Amiloidosis
• Absceso bacteriano en el hígado
• Alimentación exclusivamente por vía intravenosa (IV)
• Linfoma
• Embarazo
• Cirrosis biliar primaria
• Cáncer de hígado primario o metastásico
• Colangitis esclerosante primaria
• Sarcoidosis
• Infecciones graves que se han diseminado a través del torrente sanguíneo (sepsis)
• Tuberculosis
• Hepatitis viral

Aunque la herramienta de información médica alerta que ciertos medicamentos también pueden causar colestasis intrahepática, como lo son:

• Antibióticos como ampicilina y otras penicilinas
• Esteroides anabólicos
• Píldoras anticonceptivas
• Clorpromazina
• Cimetidina
• Estradiol
• Imipramina
• Proclorperazina
• Terbinafina
• Tolbutamida

La evidencia ha demostrado que la CIG es la enfermedad hepática más frecuente durante el embarazo. Aunque puede resolverse espontáneamente poco después del parto, tiene una incidencia del 45-70% en las gestantes. Así lo confirma el estudio “Colestasis intrahepática gestacional: un desafío diagnóstico”, publicado por el Archivo de Medicina Interna. En el artículo se establece que no obstante la sintomatología materna, la morbimortalidad es baja, pero “para el feto las consecuencias pueden ser más graves, y así, la CIG se asocia con aumento de riesgo de parto pretérmino, hipoxia fetal, presencia de líquido amniótico meconial, y muerte fetal intraútero. Es considerada por ello una gestación de alto riesgo”.

Entre sus síntomas hay que considerar:

• Heces pálidas o de color arcilla
• Orina oscura
• Incapacidad para digerir ciertos alimentos
• Picazón
• Náuseas o vómitos
• Dolor abdominal en el cuadrante superior derecho
• Coloración amarillenta en ojos y piel

El consenso FASGO 2016 de la Federación Argentina de Sociedades de Ginecología y Obstetricia la clasifica como una patología estacional, es decir, con mayor frecuencia en época invernal. Además, con poca incidencia en Europa y Norteamérica (-1%) y mayor incidencia en Sudamérica (entre el 5 y 15%), en embarazos dobles (20% vs. 1%) y en tratamientos de fertilización (2.7% vs. 0.7%).

algoritmo nota colestasis

El texto de FASGO hace énfasis en la importancia del diagnóstico diferencial con otras hepatopatías en el embarazo: virales como las hepatitis A, B y C y otras patologías del hígado y vías biliares como litiasis, esteatosis, barro biliar. En el caso del prurito del embarazo, diferencias de patologías dermatológicas como prurito gravídico, erupción atópica del embarazo, erupción polimorfa del embarazo, penfigoide gestacional y prurigo del embarazo.

Algoritmo diagnóstico

La investigación “Colestasis intrahepática gestacional: un desafío diagnóstico”, mencionada arriba, recomienda que antes del análisis de los estudios bioquímicos e imagenológicos se realice una anamnesis y un exámen físico detallados, con atención especial en los antecedentes, síntomas y/o signos que conduzcan a una etiología extrahepática de la colestasis, además de la realización de una detallada historia que incluya el consumo de fármacos, hierbas y yuyos en los 6 meses anteriores y la identificación de subgrupos de pacientes con condiciones clínicas en las que la colestasis intrahepática tiene una incidencia frecuente, como es el caso de pacientes embarazadas, pacientes con VIH, quienes hayan sufrido un trasplante de médula ósea, entre otros.
“Estos elementos clínicos pueden ofrecer una orientación diagnóstica inicial para guiar la solicitud de exámenes complementarios en forma lógica y secuencial, así como la adopción de medidas terapéuticas iniciales”, sugiere la investigación uruguaya firmada en 2014 por los especialistas Martín Collares, Marcelo Valderde, Isabel Fernández y Gabriela Ormaechea.

En tal sentido, el ensayo recomienda el uso del algoritmo diagnóstico “propuesto en las guías y protocolos internacionales” (Figura 1) y lo explican de la siguiente manera:

•Identificar si existe o no dilatación de la vía biliar extrahepática. La ecografía abdominal se impone como el primer procedimiento diagnóstico, dependiendo de su:

– accesabilidad
– costo
– no invasividad
– sensibilidad
– especificidad diagnóstica

• No hay evidencia de que la tomografía computada (TC) de abdomen aporte ventajas al respecto
Si la ecografía no evidencia una obstrucción mecánica biliar, se debe abordar el algoritmo diagnóstico de las colestasis intrahepáticas así:

• Solicitar los títulos de anticuerpos antimitocondriales (AMA) y anticuerpos antinucleares (ANA) para descartar el diagnóstico de cirrosis biliar primaria (CBP), causa común de obstrucción de la vía biliar intrahepática.

• Proceder a la biopsia hepática en caso de que los resultados del punto anterior sean negativos y haya sido descartada la hepatotoxididad.

• Realizar una muestra histopatológica representativa a aquella que cumple con los siguientes criterios:
– 10 mm de longitud
– 1,4 mm de ancho
– 11 espacios porta (mínimo).

• Si no se evidencian signos anátomo-patológicos indicativos de colestasis, valorar imagenológicamente la vía biliar.
• La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (ERCP) presenta una tasa de complicaciones no despreciable que oscila entre el 3 y 5%, aunque se le considere estandard para la detección de la obstrucción del árbol biliar.
• En cambio, se debe optar por otros procedimientos diagnósticos como la colangiorresonancia magnética (colangio-RM) o la ecoendoscopia biliar.
• La colangiopancreatografía retrógrada endoscópica será el siguiente procedimiento en caso de que persista la sospecha clínica de colangitis esclerosante primaria (CEP) sin hallazgos característicos en la colangio-RM o ecoendoscopia biliar.
• Tras el descarte, establecer el tiempo de los procedimientos diagnósticos, evaluando nuevamente al paciente de forma clínica, analítica e imagenológica tomando en cuenta evolución del cuadro.

Al respecto, FASGO, en su consenso de 2016, establece sus consideraciones finales respecto a la conducta a seguir según parámetros bioquímicos y semanas de gestación de la paciente con colestasis intrahepática:

• Bajo riesgo:
– Tratamiento ambulatorio.
– Control bioquímico semanal hasta normalización y luego C/2 semanas.

• Moderado riesgo:
– Menor de 28 semanas:
– Tratamiento ambulatorio
– Control bioquímico semanal hasta normalización de laboratorio y luego c/2 semanas.

• Mayor de 28 semanas:
– Internación y tratamiento
– Control bioquímico cada 72 hrs. hasta normalización y luego semanal.

• Alto riesgo:
– Internación siempre
– Tratamiento y seguimiento según edad gestacional

Nota de FASGO: Se recomienda solicitar a todas las pacientes con diagnóstico de colestasis: serologías para hepatitis virales, coagulograma, y ecografía hepatobiliopancreática.